დემენციის ფსიქიატრიული გამოვლინებები

შესავალი

დემენცია ტრადიციულად აღიქმებოდა, როგორც მხოლოდ კოგნიტური ფუნქციების დარღვევა, თუმცა თანამედროვე ფსიქიატრიული ხედვა მას ბევრად უფრო ფართო და კომპლექსურ სინდრომად განიხილავს. პირველადი, ანუ ნეიროდეგენერაციული დემენციები ხშირად თანხვდება სხვადასხვა ფსიქიატრიულ აშლილობას, რაც მნიშვნელოვან გავლენას ახდენს პაციენტის ცხოვრების ხარისხზე, ფუნქციურ შესაძლებლობებზე და მოვლის საჭიროებებზე. ეს თანხვედრა ზრდის როგორც პაციენტის, ისე მისი ოჯახის წევრების დისტრესს და ჯანდაცვის სისტემის დატვირთვას.

დღეს უკვე ნათელია, რომ ფსიქიატრიული სიმპტომები მხოლოდ თანმხლები მოვლენა კი არა, ხშირად დემენციის ფენოტიპის განუყოფელი ნაწილია. დემენცია შეიძლება გართულდეს დეპრესიით, შფოთვით, ფსიქოზით, აპათიით, აგზნებადობითა და ქცევითი ცვლილებებით, რაც მნიშვნელოვნად ცვლის დაავადების მიმდინარეობას.

ფსიქიატრიული სიმპტომები დემენციის დროს

ნეიროდეგენერაციული დაავადებების დროს ფსიქიატრიული სიმპტომები ხშირად უშუალოდ დაავადების ბიოლოგიური პროცესებიდან გამომდინარეობს. მათი განვითარების რისკს ზრდის ისეთი ფაქტორები, როგორიცაა:

• ფსიქიატრიული დაავადების ოჯახური ისტორია
• უკონტროლო ტკივილი
• სისტემური დაავადებები (განსაკუთრებით დელირიუმის გამომწვევი)

კვლევები აჩვენებს, რომ დემენციის მქონე პაციენტების უმრავლესობას დაავადების დაწყებიდან დაახლოებით 5 წლის განმავლობაში უვითარდება ფსიქიატრიული სიმპტომები. ყველაზე გავრცელებულია:

• აპათია
• დეპრესია
• შფოთვა
• გაღიზიანებადობა

აპათია განსაკუთრებით მნიშვნელოვანი სიმპტომია, რადგან ის ხშირად მუდმივი ხასიათისაა და პროგრესირებს დაავადების მიმდინარეობასთან ერთად. განსხვავებით ამისა, სხვა ფსიქიატრიული მდგომარეობები ხშირად ეპიზოდურად ვლინდება.

ფსიქიატრიული გამოვლინებების თავისებურებები სხვადასხვა დემენციის დროს

ალცჰაიმერის დაავადება

ალცჰაიმერის დროს ყველაზე ხშირია:

• აპათია
• დეპრესია
• შფოთვა
• აგზნება
• ბოდვები

ჰალუცინაციები და მანიისმაგვარი მდგომარეობა შედარებით იშვიათია.

სისხლძარღვოვანი დემენცია

ხასიათდება მსგავსი სიმპტომებით, განსაკუთრებით:

• აპათია
• დეპრესია
• შფოთვა
• გაღიზიანებადობა

პარკინსონის დაავადების დემენცია

ამ ტიპის დემენციის დროს განსაკუთრებით ხშირია:

• ვიზუალური ჰალუცინაციები
• ილუზიები და პარეიდოლია
• პარანოია და ბოდვები
• შფოთვა და დეპრესია

ასევე დამახასიათებელია REM ძილის დარღვევა.

ჰანტინგტონის დაავადება

ხასიათდება სამი ძირითადი კომპონენტით:

• კოგნიტური დარღვევა
• აფექტური სიმპტომები (დეპრესია, გაღიზიანება)
• მოტორული დარღვევები (ქორეა, ტიკები)

ფრონტოტემპორალური დემენცია

ფსიქიატრიული სიმპტომები ამ შემთხვევაში დიაგნოსტიკურად გადამწყვეტია. აღინიშნება:

• სოციალურად მიუღებელი ქცევა
• იმპულსურობა
• კომპულსიები
• ემოციური გაღარიბება
• ჰიპერფაგია

დიაგნოსტიკა და შეფასება

დემენციის ფსიქიატრიული ასპექტების შეფასებაში გადამწყვეტ როლს ასრულებს დეტალური სამედიცინო ისტორია. აუცილებელია ინფორმაციის მიღება ახლო გარემოცვისგან (ოჯახი, მომვლელი), რადგან პაციენტი ხშირად ვერ აფასებს საკუთარ მდგომარეობას.

შეფასება მოიცავს:

• სიმპტომების ქრონოლოგიის დადგენას
• სიმპტომების სიმძიმის შეფასებას
• წინა ფსიქიატრიული მდგომარეობების გამოვლენას
• გარემო ფაქტორების ანალიზს
• ფიზიკური დაავადებების გამორიცხვას

ფსიქიკური სტატუსის კვლევა მოიცავს როგორც კოგნიტურ ტესტირებას, ისე ქცევის, განწყობისა და აღქმის შეფასებას.

აპათია vs დეპრესია

ძალიან მნიშვნელოვანია ამ ორი მდგომარეობის დიფერენცირება:

• აპათია → ემოციური გულგრილობა სევდის გარეშე
• დეპრესია → სევდა, დანაშაულის გრძნობა, პესიმიზმი

აგზნება და ქცევითი დარღვევები

აგზნების მიზეზები შეიძლება იყოს:

• ინფექცია
• ტკივილი
• შიში
• ძილის დარღვევა

მართვა მოიცავს:

• მიზეზის იდენტიფიკაციას
• უსაფრთხოების უზრუნველყოფას
• გარემოს მოდიფიკაციას

დელირიუმი და ძილის დარღვევები

დელირიუმი წარმოადგენს მწვავე მდგომარეობას, რომელიც ხშირად უკავშირდება:

• ინფექციებს
• მედიკამენტებს
• მეტაბოლურ დარღვევებს

ძილის დარღვევები ძალიან ხშირია და მათი მართვა უმეტესად არაფარმაკოლოგიური მიდგომებით ხორციელდება (სინათლის თერაპია, რუტინის მოწესრიგება).

სოციალური და ფუნქციური გავლენა

ფსიქიატრიული სიმპტომები დემენციის დროს:

• ამცირებს ცხოვრების ხარისხს
• აჩქარებს დაავადების პროგრესირებას
• ზრდის ინსტიტუციურ მოვლაზე გადასვლის ალბათობას
• იწვევს მომვლელთა გადაწვას

მართვა და მკურნალობა

მულტიდისციპლინური მიდგომა

ეფექტური მართვა მოითხოვს გუნდურ მუშაობას, რომელშიც ჩართულია:

• ექიმი
• ექთანი
• ფსიქოლოგი
• ფიზიოთერაპევტი
• სოციალური მუშაკი

ასევე კრიტიკულია პაციენტისა და მომვლელის განათლება. თუ შესაძლებელია, ოკუპაციური თერაპევტის ჩართულობა პროცესში.

არაფარმაკოლოგიური ჩარევები

• სტრუქტურირებული ყოველდღიური რუტინა
• გარემოს ადაპტაცია
• ვერბალური დეესკალაცია
• გამღიზიანებელი, მკვეთრი სტიმულების შემცირება

დამატებითი მეთოდები:

• მუსიკით თერაპია
• ფიზიკური აქტივობა
• არომათერაპია (ლავანდა, ლიმონის ბალზამი)
• სინათლის თერაპია
• მასაჟი და შეხებითი თერაპია

ფარმაკოლოგიური მკურნალობა:

ანქსიოლიტიკები: ბენზოდიაზეპინები და სხვა ჰიპნოზური/სედატიური საშუალებები – პრეპარატებია, რომელთა გამოყენებაც ზოგადად უნდა ავირიდოთ დემენციის მქონე პაციენტებში უარყოფითი კოგნიტური ეფექტების, ასევე გამოხატული სედაციის ფონზე დაცემის რისკის ან ზოგ შემთხვევაში პარადოქსული რექაციების (მაგ. აჟიტაცია) გამო.

ანტიდეპრესანტული მედიკამენტები — სელექტიური სეროტონინის უკუმიტაცების ინჰიბიტორები (SSRIs) კერძოდ, ციტალოპრამი ან ესციტალოპრამი (10-დან 20 მგ-მდე დღეში), სასარგებლოა ალცჰაიმერის დაავადების მქონე პაციენტებში აგზნებისა და დეპრესიის მართვისთვის. ალტერნატივის სახით, ტრაზოდონი (საწყისი დოზა 25 მგ ძილის წინ) კარგად აიტანება და ხშირად გამოიყენება დემენციის მქონე პაციენტებში ძილის მოსაწესრიგებლად. მეტ-ნაკლებად მისაღებად, კვლევების შედეგად, ასევე ჩაითვალა სერტრალინი. ბოლო ხანებში საკმაოდ ეფექტური და უსაფრთხოა ვორტიოქსეტინის გამოყენება დემენტურ პაციენტებში, იმის გათვალისწინებითაც, რომ ამ პრეპარატს აქვს კოგნიტური ფუნქციების გაუმჯობესების უნარი. აშშ-ს სურსათისა და წამლის ადმინისტრაცია (FDA) 60 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებისთვის რეკომენდაციას უწევს ციტალოპრამის და ესციტალოპრამის მაქსიმალურ დღიურ დოზას 20 მგ. მათი მიღება უნდა იქნას აცილებული არითმიების მომატებული რისკის მქონე პაციენტებში (მაგ., თანდაყოლილი გახანგრძლივებული QT სინდრომი, ჰიპოკალიემია, ჰიპომაგნიემია, აქტიური გულის დაავადება).

ნორმოთიმიკები:

• კარბამაზეპინი ეფექტური იყო პლაცებო-კონტროლირებად კვლევაში მოხუცებულთა თავშესაფრის პაციენტებში აგზნებისას, რომლებსაც ჰქონდათ დემენციის დასაწყისი სტადია. გამოყენებული იყო შედარებით დაბალი დოზები, 300 მგ/დღეში, თუმცა, შემდგომმა კვლევამ არ აჩვენა სარგებელი და სისტემატურმა მიმოხილვამ დაასკვნა, რომ ამჟამად არ არსებობს კარბამაზეპინის სარგებლის საკმარისი მტკიცებულება, რათა რეკომენდებული იყოს მისი გამოყენება ნეიროფსიქიატრიული სიმპტომების დროს.
• ვალპროატი ამცირებს აგრესიული ქცევას, თუმცა, სისტემატურმა მიმოხილვამ, დაასკვნა, რომ არც ხანმოკლე და არც ხანგრძლივი მოქმედების პრეპარატები არ იყო ეფექტური დემენციის ნეიროფსიქიატრიული სიმპტომების სამკურნალოდ, ამასთან გასათვალისწინებელია ვალპროატის ჰეპატოტოქსიურობა.
• გაბაპენტინი ხშირად გამოიყენება მისი შედარებით მსუბუქი გვერდითი მოვლენების პროფილის გამო, თუმცა მისი ეფექტურობა არაა დამტკიცებული.
• ლამოტრიჯინის გამოყენება რეკომენდებულია შემთხვევების ანგარიშების საფუძველზე, სხვა ნორმოთიმიკებთან შედარებით გვერდითი მოვლენების შედარებით უსაფრთხო პროფილის გათვალისწინებით.

ძილ-ღვიძილის დარღვევისას – მელატონინი 1.5-დან 10 მგ-მდე. 

ანტიფსიქოზური პრეპარატები — ატიპიური ნეიროლეპტიკები დემენციის მქონე პაციენტებში ფსიქოზური სიმპტომებისა და აგზნების სამკურნალოდ არჩევანის პრეპარატებია. თუმცა, ამ პრეპარატებმა შეიძლება გაზარდონ სიკვდილიანობა.

საჭიროებისას უპირატესობას ვანიჭებთ შემდეგიდან ერთ-ერთს:

• ოლანზაპინის მიღება შეიძლება დაიწყოს 2.5 მგ დღეში დოზით და გაიზარდოს მაქსიმუმ 5 მგ-მდე დღეში ორჯერ. ეს პრეპარატი ზომიერად ეფექტურია ალცჰაიმერის დაავადების ან სისხლძარღვოვანი დემენციის მქონე პაციენტებში დემენციის ნეიროფსიქიატრიული სიმპტომების სამკურნალოდ.
• ქუეტიაპინი წარმოადგენს ალტერნატივას, რომლის მიღება იწყება ძილის წინ 25 მგ დოზით და ტიტრირდება მაქსიმუმ 75 მგ-მდე დღეში ორჯერ.

დემენციის მქონე პაციენტებში სასურველია პირველი თაობის ნეიროლეპტიკებისგან თავშეკავება, განსაკუთრებით მათი საინექციო ფორმებისაგან.

რეკომენდაციები

• სკრინინგი – ნეიროფსიქიატრიული სიმპტომები ხშირია დემენციის დროს და იწვევს მოხუცებულთა სახლში მოთავსებას და მომვლელების სტრესს. კლინიცისტებმა რუტინულად უნდა გამოიკითხონ მათ შესახებ.
• ძირითადი მიზეზების შეფასება – როდესაც დემენციის მქონე პაციენტს უვითარდება ნეიროფსიქიატრიული სიმპტომები, პირველი ნაბიჯი არის გამომწვევი ფაქტორების იდენტიფიცირება და სამედიცინო მიზეზის ან დელირიუმის გამორიცხვა და მკურნალობა 
• არაფარმაკოლოგიური მიდგომები – გარემოსდაცვითი, ქცევითი და სხვა არაფარმაკოლოგიური თერაპიები შეიძლება ეფექტური იყოს ამ პოპულაციაში და, საჭიროების შემთხვევაში, უპირატესობა ენიჭება მედიკამენტებს, რომლებსაც არ აქვთ გვერდითი მოვლენების მაღალი მაჩვენებელი.
• ტკივილის მართვა – ტკივილმა შეიძლება გაამწვავოს ქცევითი დარღვევები დემენციის მქონე პაციენტებში. აუცილებელია იმის დასადგენა, წარმოადგენს თუ არა ტკივილი დროებით სიმპტომს, თუ მუდმივი ტანჯვის მიზეზს.
• ქოლინესტერაზას ინჰიბიტორების როლი – ქოლინესტერაზას ინჰიბიტორები დემენციის მქონე პაციენტებში ნეიროფსიქიატრიული სიმპტომების კლინიკურად მნიშვნელოვან გაუმჯობესებას არ იწვევენ. თუმცა, პაციენტებს ხშირად მკურნალობენ ამ პრეპარატებით კოგნიტური ფუნქციის გაუმჯობესების გამო.
• დეპრესია – ალცჰაიმერის დაავადების (AD) დროს დეპრესიის სამკურნალოდ რეკომენდებულია სეროტონინის შერჩევითი უკუმიტაცების ინჰიბიტორების (SSRIs) გამოყენება. ციტალოპრამი ან ესციტალოპრამი ხშირად გამოიყენება სხვა ნეიროფსიქიატრიული სიმპტომების დროს მისი შესაძლო დამატებითი სარგებლის გამო; დოზა არ უნდა აღემატებოდეს 20 მგ-ს დღეში ხანდაზმულ პაციენტებში. სერტრალინი ასევე კარგად შესწავლილი ალტერნატივაა. ხანდაზმულ პაციენტებში ეფექტურობა და უსაფრთხოობა გამოავლინა ვორტიოქსეტინმა, აგრეთვე გასათვალისწინებელია, რომ იგი აუმჯობესებს კოგნიტურ ფუნქციებსაც. ტრიციკლური ანტიდეპრესანტების მიღება თავიდან უნდა იქნას აცილებული გვერდითი მოვლენებისა და წამალთან ურთიერთქმედების გამო. 
• მძიმე ან რეფრაქტერული აგზნება – ანტიფსიქოზურ საშუალებებს აქვთ შეზღუდული ეფექტურობა და დაკავშირებულია სიკვდილიანობის ზრდასთან დემენციის მქონე პაციენტებში. თუმცა, ალტერნატივები შეზღუდულია, როდესაც სიმპტომები მძიმეა და საფრთხეს უქმნის პაციენტის ან მომვლელის უსაფრთხოებას.
• როდესაც ანტიფსიქოზური პრეპარატები აუცილებლად ითვლება, სასურველია ოლანზაპინზე ან ქუეტიპიზე არჩევანის შეჩერება, დაბალი დოზების გათვალისწინებით.
• ლევის სხეულებით დემენციის (DLB) მქონე პაციენტებს ნეიროლეფსიური მედიკამენტების მძიმე გვერდითი მოვლენების განსაკუთრებით მაღალი რისკი აქვთ. როდესაც ასეთ პაციენტებში ქცევითი სიმპტომების სამკურნალოდ ფარმაკოთერაპია აუცილებელია, გარკვეული ატიპიური ნეიროლეფსიური საშუალებების (მაგ., კვეტიაპინი ან კლოზაპინი) მხოლოდ ძალიან დაბალი დოზები უნდა იქნას გამოყენებული.
• აპათია შეიძლება არსებობდეს თანმხლები დეპრესიით და მის გარეშე. მკურნალობის სტრატეგიები მოიცავს ქოლინესტერაზას ინჰიბიტორს, ანტიდეპრესანტის თერაპიულ საცდელ კურსს და მეთილფენიდატის დაბალ დოზას.

დასკვნა

დემენცია ფსიქიატრიულ ჭრილში წარმოადგენს რთულ, მრავალმხრივ სინდრომს, სადაც კოგნიტური და ფსიქიატრიული სიმპტომები ერთმანეთთან მჭიდროდ არის გადაჯაჭვული. თანამედროვე მიდგომა მოითხოვს არა მხოლოდ კოგნიტური დარღვევების, არამედ ფსიქიატრიული სიმპტომების აქტიურ იდენტიფიცირებასა და მართვას.

ეფექტური მკურნალობა ეფუძნება ინდივიდუალურ, მულტიდისციპლინურ და ჰოლისტურ მიდგომას, სადაც განსაკუთრებული ყურადღება ეთმობა არაფარმაკოლოგიურ ჩარევებსა და პაციენტის გარემოს ოპტიმიზაციას. საბოლოოდ, მიზანი არა მხოლოდ სიმპტომების შემცირება, არამედ პაციენტის ცხოვრების ხარისხის მაქსიმალური შენარჩუნებაა.

References:

1. Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock, and Pedro Ruiz, Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry (Publisher, Year), page number, Chapter 3.2 “Neurocognitive Disorders (Dementia).”
2. Blitzstein, Sean M., Latha Ganti, and Matthew S. Kaufman. First Aid for the Psychiatry Clerkship. 6th ed. New York: McGraw-Hill Education, 2021. Chapter 8: “Neurocognitive Disorders.”
3. https://www.uptodate.com/contents/management-of-neuropsychiatric-symptoms-of-dementia?search=dementia%20treatment&topicRef=5080&source=see_link&searchCorrelationId=e2be131b-90cb-425d-9827-cc1ce9256282&searchCorrelationTerm=dementia%20treatment